Engel ve hastalık oranları ayrı ayrı tespit edilir. Hangi engel ve hastalık oranı en yüksek ise en yükseğinden başlanarak sıraya konulur. En yüksek oran, engellinin tüm vücut fonksiyonunun tamamını gösteren % 100’den çıkarılır. Bu çıkarmada kalan miktar, sırada ikinci gelen engel oranı ile çarpılır. Fast Money. Koroner Kalp Hastalığı Riski ve Değerlendirilmesi Koroner kalp hastalığından korunma stratejilerinin temeli, hastalığa yol açan yaşam tarzını ve çevresel faktörleri değiştirmek ve yüksek riskli bireyleri belirleyip bu bireylerde özel önlemler almaktır. Koroner kalp hastalığı çok faktörlü olduğundan bireyin bütün risk faktörlerinin birlikte değerlendirilmesi önem taşır. Bu şekilde, kümelenmiş risk faktörlerinin katlamalı etkisi göz önüne alınmış ve bireyin gerçek riski belirlenmiş olur. Tedavi planlanırken de amaç bütün risk faktörlerini birlikte düzeltmeye çalışmak olmalıdır. Koroner kalp hastalığının günümüzde kabul edilen önemli risk faktörleri şunlardır Yaş erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥55 veya erken menopoz Aile öyküsü birinci derece akrabalardan erkekte 55, kadında 65 yaşından önce koroner arter hastalığı bulunması Sigara içiyor olmak Hipertansiyon kan basıncı ≥140/90 mmHg veya antihipertansif tedavi görüyor olmak Hiperkolesterolemi total kolesterol ≥200 mg/dl, LDL-kolesterol ≥130 mg/dl Düşük HDL-kolesterol değeri 200 mg/dL bulunanlarda açlık lipoprotein profili, HDL-K, LDL-K ve trigliserid değerlendirilmelidir. Hipertrigliseridemi İleriye dönük çalışmaların son meta-analizleri trigliserid yüksekliğinin koroner kalp hastalığı için bir risk faktörü olduğunu ortaya koymuştur. Obezite ve kilo fazlalığı, fizik aktivite azlığı, aşırı alkol alımı, aşırı karbonhidratlı beslenme toplam enerji tüketiminin %60'ından fazlası, diyabet, kronik böbrek yetersizliği, nefrotik sendrom gibi hastalıklar, kortikosteroidler, östrojenler, retinoidler, yüksek doz beta-bloker gibi ilaçlar ve ailevi kombine hiperlipidemi, ailevi hipertrigliseridemi, ailevi disbetalipoproteinemi gibi genetik bozukluklar trigliserid yüksekliğine neden olurlar. Trigliserid yüksekliği sıklıkla metabolik sendromun bir öğesi olarak karşımıza çıkar. Trigliserid yüksekliği Tablo 1'deki biçimde sınıflandırılır. Trigliserid yüksekliğinde tedavi stratejisi yüksekliğin sebeplerine ve derecesine göre değişir. Trigliserid düzeyleri sınırda yüksek olgularda, kilonun normale getirilmesi ve fizik aktivitenin artırılması hedeflenir, ilaç tedavisine başvurulmaz. Yüksek trigliserid düzeyli ve yüksek riskli hastalarda öncelikli olarak LDL-K düzeylerinin istenen değerlere getirilmesi amaçlanır. İlaçlarla LDL-K istenen düzeylere düşürüldükten sonra, trigliserid düzeyleri yüksek kalmışsa, tedaviye trigliserid düşürücü ilaç eklenerek trigliserid düzeyleri istenen değerlere getirilir. Trigliserid düzeylerinin çok yüksek olduğu >500 mg/dL olgularda ise, akut pankreatit riskinin önlenmesi amacıyla, trigliserid düşürücü tedaviye öncelik verilir. HDL-kolesterol düşüklüğü Düşük HDL-K koroner kalp hastalığı riskinin güçlü bir göstergesidir. Önceki kılavuzda 35 mg/dl üzeri normal kabul edilmişken, bu kılavuzda normal HDL-K'nın alt sınırı 40 mg/dl'ye yükseltilmiştir. HDL-K düşüklüğü ülkemiz için çok önemli bir risk faktörüdür. HDL-K düşüklüğünün -çoğu insülin direnciyle ilgili- trigliserid yüksekliği, şişmanlık, fizik aktivite azlığı, tip 2 diyabet, sigara kullanımı, aşırı karbonhidrat alımı ve bazı ilaçlar gibi sebepleri vardır. HDL-K yükseltici tedavinin koroner riski azaltacağını gösteren çalışmalar olmasına rağmen, belli bir düzeyin hedeflenmesi için yeterli kanıt yoktur. Bu nedenle HDL-K düşüklüğü olanlarda tedavide öncelik yaşam tarzı değişikliğine ve LDL-K düşürücü tedaviye verilmelidir. LDL-K istenen değerlere düşürüldükten sonra yüksek trigliserid düzeyleri varlığında trigliserid düşürücü tedavi eklenir. Riskin Hesaplanması Koroner kalp hastalığından korunmada tedavi hedeflerini belirlerken, kişinin mutlak riskinin değerlendirilmesi gerekmektedir Tablo 2. Bu değerlendirme, maliyet yararlanım oranını da olumlu yönde etkileyecektir. Tablo 2. Risk grupları 1-Yüksek riskli grup Bu gruptaki bireylerde on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski %20'nin üzerinde beklendiğinden, risk faktörleri ile mücadelenin en yoğun şekilde yapılması gerekmektedir. Bu grup aşağıdaki klinik durumları içerir - Koroner kalp hastalığı veya diğer bir aterosklerotik damar hastalığının bulunması periferik damar hastalığı, abdominal aort anevrizması, karotis arter hastalığı - Diabetes mellitusun bulunması diyabet'te on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski ve birden fazla risk faktörünü barındırma olasılığı yüksektir. Bu nedenlerle diyabetik hastalar daha önceki kılavuzdan farklı olarak, bu kılavuzda en yüksek riskli gruba alınmıştır. - Metabolik sendromu olup erkekte yaşın ≥50 olması, kadında ise yaşın ≥50 ve TK/HDL-K oranının ≥5 olması. Yurt dışında yayınlanan kılavuzlarda bu grup yüksek risk altında olarak tanımlanmaz ancak TEKHARF çalışması bize ülkemize özgü bu veriyi ortaya koymuştur. 2-Orta derecede riskli grup Bu gruptaki hastalarda on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski yaklaşık %10-20 arasındadır. Bu grubu, henüz koroner kalp hastalığı gelişmemiş ve iki veya daha fazla risk faktörüne sahip bireyler oluşturur. Tedavi hedefi LDL-K olacağından, hastada hiperkolesterolemiye ilave olarak iki majör risk faktörü olmalıdır. Metabolik sendromu olup da yüksek risk grubuna girmeyen hastalar da bu grupta yer alır. 3-Düşük risk grubu Bu gruba giren bireylerde on yılda koroner kalp hastalığı gelişme olasılığı genelde %10'un altındadır. Risk faktörü olmayan veya hiperkolesterolemiye ek olarak tek risk faktörü olan bireyler bu grupta yer alır. LDL-K düşürücü tedavinin yanında diğer risk faktörlerinin değiştirilmesiyle de risk azalması sağlanabileceği yönünde kanıtlar artmıştır. Metabolik kaynaklı lipid ve lipid dışı risk faktörlerinin birlikte bulunduğu metabolik sendrom ikincil bir hedeftir. Bu sendrom insülin direnci olarak tanımlanan metabolik bozuklukla yakından ilişkilidir. Kalıtsal eğilimin yanısıra özellikle abdominal obezite ve fiziksel inaktivite insülin direncinin gelişmesine yol açan faktörlerdir. Metabolik sendrom LDL-K değerinden bağımsız olarak koroner kalp hastalığı riskini yükseltir. Türk Kardiyoloji Derneği kılavuzu metabolik sendrom tanımında NCEP yaklaşımını benimsemiştir. Buna göre Tablo 3'de belirtilen 5 faktörden herhangi 3'ünün varlığında metabolik sendrom tanısı konur. Tablo 3. Metabolik sendrom tanısı 2 Metabolik sendroma halkımızda erkeklerin %31'inde, kadınların %43'ünde rastlandığı tahmin edilmiştir; bu da 30 yaş ve üzerindeki halkımızda metabolik sendromun, milyonu kadın olmak üzere, yaklaşık milyon yetişkinde bulunduğu anlamını taşır. Standart öğelerinden hipertansiyon ve HDL-K düşüklüğü ve kadınlarda abdominal obezite metabolik sendromluların büyük çoğunluğunda kaydedilir 15. Risk Grubuna Göre Lipid Düşürücü Tedavi Yaklaşımının Belirlenmesi Bütün risk gruplarında sağlıklı yaşam alışkanlıklarının yerleştirilmesi temel hedeftir. Yine bireye yaklaşırken risk faktörlerinin bütünü ele alınarak değiştirilebilir risk faktörlerinin tümünü düzeltmek gereklidir. Risk gruplarına göre lipid düşürücü tedavi hedefleri Tablo 4 Tablo 4. Koroner kalp hastalığından korunmada lipid hedefleri 1-Yüksek risk grubu Yapılan çalışmalarda, bu grup hastalarda riski anlamlı olarak azaltabilmek için total kolesterol değerlerinin 200 mg/dl altında tutulmasının yanısıra, LDL kolesterolün de 100 mg/dl altında tutulmasının gerektiği gösterilmiştir 2. Ülkemizde, HDL kolesterolün yaygın olarak düşük seviyelerde bulunması, koroner riski belirleyen önemli etmenlerdendir. Yüksek riskli grupta tedavi hedeflerinden biri de total kolesterol/HDL oranını 5'in altına çekmek olmalıdır. Bu hedeflere ulaşmada koroner kalp hastalığı eşdeğerlerinde ve diabetiklerde yaşam tarzı değişikliğinin yetersiz kalması halinde, ilaveten farmakolojik tedavi de uygulanabilir. Bu gruba dahil olanlar, ilaç tedavisinden en fazla yarar gören ve maliyet yararlanım oranı en yüksek olan bireylerdir. Bu grup hastalarda LDL-K'nın 130 mg/dL üzerinde olması halinde, yaşam tarzı değişikliği ile eşzamanlı olarak farmakolojik tedavi başlanabilir. Yüksek riskli metabolik sendromlu hastalarda ise hedefler aynı olmakla birlikte yaşam tarzı değişikliği ön planda tutulmalıdır. Hedefe ulaşmada yaşam tarzı değişikliği yetersiz kalırsa farmakolojik tedavi de uygulanabilir. Bu grupta farmakolojik tedavinin maliyet yararlanımı ile ilgili çalışma yoktur. 2-Orta riskli grup Bu hasta grubunda hedef total kolesterol değerleri 200 mg/dL altında, LDL kolesterol 130 mg/dL altında, total kolesterol/HDL oranı ise 5'in altında olmalıdır. Bu hedeflere ulaşmada yine temel uygulama yaşam tarzı değişikliği olmalıdır. Buna rağmen LDL-K'nın 160 mg/dL üzerinde kalması halinde, farmakolojik tedaviye başlanması uygundur. Bu grupta maliyet-yararlanım oranı yüksek riskli gruptaki kadar fazla değildir. 3-Düşük risk grubu Bu grup bireylerde temel amaç uzun vadeli riski azaltmaktır. Bu amaçla hedeflenen total kolesterol değerleri 200 mg/dl altı, LDL-K değerleri ise 160 mg/dL altıdır. Bu gruptaki bireylerde en önemli yaklaşım yaşam tarzı değişikliğidir. Uzunca bir süre yalnız yoğun yaşam tarzı değişikliği sonuca götürür. Bu denemeye rağmen LDL-K hala 190 mg/dL üzerinde ise ilaç başlama seçimi yine hekimin değerlendirmesine bırakılmıştır. Bu bireylerde eğer yukarıda belirtilen majör faktörler dışındaki risk faktörleri varsa veya olan tek klasik risk faktörü çok yoğunsa çok kuvvetli aile öyküsü, TK/HDL-K oranının 7 üzerinde olması, kontrolsüz hipertansiyon, aşırı sigara kullanımı gibi ilaçla tedavi eklenebilir 2. Metabolik sendromda tedavi Risk grubuna göre önlemler ve tedavi Metabolik sendromun tedavisinde öncelik kilonun normal sınırlara getirilmesi ve fizik aktivitenin artırılmasına verilir. Daha sonra hastanın yaşı dikkate alınarak ait olduğu risk grubuna göre hedeflenen LDL-K, trigliserid düzeyleri ve TK/HDL-K oranlarına, gerekirse ilaç tedavisiyle ulaşılır. Ülkemizde orta riskli 5 milyon metabolik sendromluda ki bunların arasında 350 bin koroner hastası bulunmaktadır hekimlerimizin şişmanlığı düzeltme, sağlıklı beslenmeyi önererek kanda trigliseridleri azaltma, fizik aktiviteyi artırma, sigaranın bıraktırılması gibi yaşam tarzı değişikliklerini hasta ve yakınlarına benimsetmesi hayati önemdedir 15. Yüksek riskli gruba yaklaşık 4 milyon Türk yetişkini dahildir. Bu kesimdeki koroner hastaları 850 bindir; diğer bir deyişle, 6 erişkinimizden biri yüksek riskli metabolik sendromlular arasında bulunmakta, bunlarda her 8 koroner hastamızın 3'ü yer almaktadır. Bu kişilerde ilaç tedavisinin maliyet-etkili olacağı makul görünmektedir 15. Metabolik sendromda ilaç tedavisi Metabolik sendromu bulunan 50 yaşın üzerindeki erkekler ve 50 yaşın üzerinde olan ve total-kolesterol/HDL-kolesterol oranı ≥5 olan kadınlar yüksek risk grubunu girerler. Bu grupta öncelikli hedef LDL-K'nın 100 mg/dL altına düşürülmesidir. Yaşam tarzı değişikliğine rağmen LDL-K'sı >130 mg/dL olanlarda ilaç tedavisi gerekir. Tedavide öncelikle statinler tercih edilir. Statin tedavisiyle LDL-K'sı 100 mg/dL altına düşürülen, ancak trigliserid düzeyleri 200 mg/dL üzerinde kalan olgularda tedaviye fibrat grubu bir ilaç eklenebilir 2. Kombine tedavide miyopati gibi yan etkiler daha sık görüldüğünden, statin dozu maksimum dozun %25'inin üzerine çıkarılmamalı, yaşlılarda ve çok sayıda ilaç kullananlarda kombine tedaviden kaçınılmalıdır. Aterosklerotik damar hastalığı gelişmiş olup LDL-K'sı 100-130 mg/dL arasında olanlarda uzmanlar çoğunlukla ilaç tedavisi önermektedir 2. Bu grupta ilk seçilecek ilaç statin veya fibrat grubundan biri olabilir. Metabolik sendromlu kişilerde LDL-K'nın hedef düzeye düşürülmesi yanında TK/HDL-K oranının da 160 mg/dL, düşük risklilerde ise >190 mg/dL üzerindeki LDL-K düzeylerinde ilaç başlanır. Hedef trigliserid düzeyi bütün gruplar için 200 mg/dL kişilerde yaşam tarzı değişikliği yeterli olmazsa, ilaç tedavisi eklenebilir. Hiperlipidemilerin tedavisinde kullanılan ilaçlar Kolesterol düşürücü tedavinin gerek koroner kalp hastalığı bulunanlarda, gerekse bulunmayanlarda mortaliteyi ve koroner olay gelişimini azalttığı çok sayıda klinik araştırma ve meta-analizde ortaya konmuştur 16. Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar aşağıda belirtilmiştir. Statinler Kolesterol yüksekliğinde veya kolesterol yüksekliğinin ön planda olduğu kombine hiperlipidemilerde kullanılırlar. Kontrollü ileriye dönük çalışmalarda statinlerin koroner olayları, inmeyi ve mortaliteyi azalttığı kesin olarak gösterilmiştir. Miyopati ve karaciğer enzimlerinde yükselme seyrek görülen yan etkilerdir. Miyopati kreatin fosfokinaz düzeylerinde normalin üst sınırından 10 kat fazla yükselmeyle birlikte kas ağrısı veya güçsüzlüğü olarak tanımlanır. Statinle birlikte fibrat kullanan, böbrek fonksiyonları bozulmuş hastalarda miyopati riski yüksektir. Genel olarak fibrat kullanan hastalara yüksek doz statin kullanmaları önerilmez. Hastaların %2-3'ünde kullanılan dozla ilişkili olarak serum transaminaz değerlerinde hafif asemptomatik artışlar görülür. Artış ilaç kesildikten sonra normale döner, kalıcı karaciğer hastalığı bugüne kadar bildirilmemiştir. Normalin üst sınırının 3 katına kadar olan aminotransferaz düzeyleri, semptomlar eşlik etmiyorsa, ilacın kesilmesini gerektirmez 17. Obeziteye bağlı karaciğer yağlanmasında kullanılmalarının zararı olduğunu gösteren kanıt yoktur 2. Lipid değerlerindeki değişikliği saptamanın yanında tedavi öncesi ve sonrasında serum transaminaz değerleri izlenmelidir. Bu izlemenin ilk üç ayda 6 haftada bir, ilk yılda 3 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir ve doz artışlarında yapılması önerilir. Serum transaminaz değerleri yüksek veya alkol kullanan hastalarda bu izleme özellikle önemlidir. Tedavi başlangıcında kreatin fosfokinaz tayini yararlı olabilir, rutin kreatin fosfokinaz kontrolüne gerek yoktur, hastalara kas ağrısı, güçsüzlük veya aşırı halsizlik gibi yakınmalarında başvurmaları gerektiğini söylemek yeterlidir 2. Statinler gebelikte, aktif veya kronik karaciğer hastalığı, açıklanamayan, sürekli transaminaz yüksekliği olanlarda ve sepsis, major cerrahi, ağır travma, ağır metabolik, endokrin veya elektrolit bozukluklarında kullanılmamalıdır 17. Safra asidi bağlayıcı reçineler Safra asidi bağlayıcı reçineler yalnız hiperkolesterolemide kullanılır. Açlık trigliserid düzeyleri 200 mg/dl üzerinde olanlarda kullanımları önerilmez, 400 mg/dl üzerindeki trigliserid düzeyleri olanlarda kesin olarak kullanılmamalıdırlar 18. Reçineler statinlerle birlikte kullanılmaya çok elverişlidir. Statinlerin kolesterol sentezini inhibe etmesi reçinelerin etkisini arttırır. Safra asidi reçineleri yıllardan beri kullanılmakta olan güvenli ilaçlardır. Gastrointestinal emilimleri olmadığından sistemik toksisiteleri yoktur. Ancak hastalarca iyi tolere edilmemeleri ve ilaç etkileşimleri nedeniyle kullanımları sınırlı kalmaktadır. Konstipasyon, bulantı, hazımsızlık gibi gastrointestinal yan etkileri sıktır. Fibrik asit türevleri Fibratların başlıca etkileri plazma trigliserid düzeyini düşürme ve HDL-K düzeyini yükseltmedir. Fibratlar özellikle kombine hiperlipidemisi veya trigliserid yüksekliği olan hastalarda yararlıdır. Kolesterol yüksekliği ile birlikte trigliserid yüksekliği olan ve LDL-K'sı statin tedavisiyle hedeflenen düzeye düşürülen, ancak trigliserid yüksekliği süren hastalarda fibratların tedaviye eklenmesi önerilmektedir. Bu tür hastalarda kombine tedavinin mortalite ve morbiditeyi azalttığını gösteren bir çalışma olmamasına karşın, her iki ilaç grubuyla tek başına olumlu etkilerin görülmüş olması uzmanların bu tedaviyi önermesinin nedenidir 19. Fibratlar genellikle iyi tolere edilen ilaçlardır, yan etkileri sık değildir. Gastrointesinal bozukluklar, başağrısı, anksiyete, yorgunluk, baş dönmesi, uyku bozuklukları, miyalji, libido kaybı, saç dökülmesi bildirilen yan etkiler arasındadır. Kreatin kinaz yüksekliği ile birlikte gözlenen miyopati seyrek olarak ağır rabdomiyolize yol açabilir. Miyopati sıklıkla ilk iki ay içinde oluşur, ancak tedavinin 2. yılında da gelişebildiği bildirilmiştir. Renal yetersizliği, hipoalbüminemisi olan veya statinlerle birlikte kullanıldığı hastalarda oluşma sıklığı daha yüksektir. Fibratlar karaciğer veya böbrek yetersizliği olanlarda, safra kesesi taşı olanlarda, diyabetik nöropatide, gebelerde, emzirme döneminde kullanılmamalıdır 19. Genel kanı statin-fibrat kombinasyonundan 70 yaşın üstündeki kişilerde, böbrek yetersizliği olanlarda, çok sayıda ilaç kullananlarda kaçınılması yönündedir. Nikotinik asit Nikotinik asit bitkisel ve hayvansal kökenli gıdalarda bulunan, suda eriyen bir B vitaminidir. Yüksek dozlarda verildiğinde lipid düşürücü özelliği ortaya çıkar. Nikotinik asit lipid düşürücü ilaçlar içinde tüm lipid parametreleri üzerine etkisi olan tek ilaçtır. Günlük 2-3 gr dozlarda LDL-K'yı %20-30, trigliseridi %35-55 düşürür, HDL-K'yı %35-55 yükseltir 20. Bunun yanında lipoproteina'yı, küçük yoğun LDL'yi ve fibrinojeni de azaltır. Nikotinik asit iyi tolere edilen bir ilaç değildir. Sıcak basması, kaşıntı, gastrointestinal yan etkiler, serum transaminazlarında yükselme, hiperglisemi, hiperürisemi sık görülen ve ilacın kesilmesiyle geçen yan etkilerdir. Başlangıçta her dozdan bir saat önce aspirin 300 mg verilmesi, yemek sonunda alınması, sıcak sıvılarla alınmaması sıcak basmasını azaltır. Daha ağır karaciğer toksisitesi, hatta fulminan karaciğer yetersizliği seyrek olarak bildirilmiştir 20. Miyopati, kistik makülopati, akantozis nigrikans çok daha seyrek görülen ama ciddi yan etkilerdir. Hipersensitivite, karaciğer hastalığı, peptik ülser, diyabet veya glukoz intoleransı, safra kesesi hastalıkları ve hiperürisemide kullanılmamalıdır. Nikotinik asidin HDL-K yükseltici etkisi düşük dozlarda gr dozlarda görülür. Nikotinik asidin LDL-K düşürücü etkisi dozla doğrusal orantılıdır. HDL-K ve trigliserid üzerine olan etkisi ise, dozla katlanarak artmaz. Bu nedenle özellikle statinlerle kombine edildiğinde yan etkilerin artmaması için HDL ve trigliserid üzerine yeterli etkinin sağlandığı günlük 1,5-2 gr'lık dozlarda kalınması uygundur 21. Tedaviye günde üç kere 100 mg gibi küçük dozlarda başlanmalı, günlük gr doza 4-6 haftada çıkılmalıdır. Nikotinik asit kullanan hastaların iyi bilgilendirilmesi ve izlenmesi gerekir. Plazma glukoz, serum ürik asit, transaminaz ve alkalen fosfataz değerleri başlangıçta, doz artışlarında, daha sonra da 6 aylık aralarla izlenmelidir. Düşük riskli hastalarda uzun süre kullanımıyla ilgili kanıt olmadığından bu grup hastada kullanımından kaçınılmalıdır 2. Balık yağı Deniz ürünleri omega-3 çoklu doymamış yağ asidleri olan eicasopentanoic asit ve docosahexaenoic asitten zengindir; 4gr'ın üzerindeki günlük dozlarda, özellikle trigliserid düzeyi belirgin yüksek olanlarda trigliserid düşürücü etkileri vardır. Trigliserid düşürücü etki bitki kaynaklı omega-3 yağ asitleri ile görülmez. Balık yağı özellikle diğer tedavilere refrakter ağır hipertrigliseridemisi olan hastalarda kullanılır. Orta derecede trigliserid yüksekliği olanlarda balık yağı LDL-K'da artışa neden olabilir. Diyabetik hastalarda balık yağı kullanımı henüz yeterince araştırılmamıştır. Balık yağının genel olarak kullanımı önerilmemektedir, uzun süreli kullanımın etkileri bilinmemektedir. Balık yağının ilaç olarak kullanımı ile balık tüketiminin yararlı etkileri karıştırılmamalıdır. Balık tüketiminin koagülasyon profilinde olumlu değişikliklere yol açtığı, antiaritmik etkileri olduğu son yıllarda yapılan çalışmalarda bildirilmektedir. Hormon replasman tedavisi Kadınlarda koroner kalp hastalığı gelişimi erkeklere göre 10-15 yıl sonra olur. Riskteki bu faklılığın östrojenin koruyucu etkisine bağlı olduğu düşünülmüştür, ancak koroner kalp hastalığı bulunanlarda son yıllarda yapılan kontrollü çalışmalarda menopoz sonrasında uygulanan hormon replasman tedavisinin yararı gösterilememiştir 22,23, hatta zararlı olabileceği konusunda yeni bilgiler edinilmiştir. LDL aferezi Deneyimler kandan apo-B içeren lipoproteinlerin ayrılması işlemi olan LDL aferezinin ağır hiperlipidemisi olan hastalarda güvenli ve yararlı bir yöntem olduğunu ortaya koymuştur. LDL aferezi tedavisi 1996 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde Federal Drug Administration FDA tarafından onaylanmış ve diyet ve ilaç tedavisine rağmen LDL-K düzeyi, koroner arter hastalığı bulunlanlarda >200 mg/dL, hastalığı bulunmayanlarda >300 mg/dL olanlarda kullanılması gerektiği bildirilmiştir. Ağır refrakter hiperkolesterolemide diğer tedavi seçenekleri karaciğer transplantasyonu, portakaval şant, parsiyel ileum baypas cerrahisi ve gen tedavisidir. Hipertansiyon Erişkinde sistolik kan basıncının ≥140 mmHg, diyastolik basıncın ≥90 mmHg bulunması hipertansiyon olarak tanımlanır. Yüksek normal kan basıncı 130-139/85-89 mmHg olarak kabul edilir. Sistolik kan basıncının ≥140 mmHg ve diyastolik kan basıncının 1gr olan tüm hipertansiyonlularda 126 mg/dL olması diyabet, 110-126 mg/dL bozulmuş açlık glukozu olarak tanımlanmaktadır 58,59. Bozulmuş açlık glukozu olan hastaların bir çoğunda oral glukoz tolerans testi 2. saat değeri >200 mg/dl'dir ve bu durum artmış koroner arter hastalığı riski ile yakın ilişkilidir. Her ne kadar tip 2 diyabetik hastalarda hipergliseminin kontrolünün aterosklerotik vasküler komplikasyonları azaltabileceği henüz açık olarak gösterilememişse de, mikrovasküler hastalık ve diğer diyabetik komplikasyonlar üzerinde olumlu etkileri vardır 60. Amerikan Diyabet Derneği'nin önerilerine uygun olarak açlık kan şekerinin 120 mg/dL ve HbA1c %7'nin altında tutulmasında yarar vardır. HbA1c'de sağlanan %1 oranındaki düşmenin mikrovasküler komplikasyonlarda %30 azalma sağladığı gösterilmiştir 61. Diyabetik hastalarda uzun dönemde koroner arter hastalığı riskinin azaltılması için mevcut risk faktörlerine müdahale gereklidir. Bu hastalarda sıklıkla eşlik eden obezite, hipertansiyon ve dislipidemi söz konusudur. Diyabetik olgularda vasküler komplikasyonların gelişiminde hipertansiyon önemli bir risk faktörüdür ve diyabeti olmayanlara göre hipertansiyon 2 kat daha sıktır. Hem makrovasküler, hem de mikrovasküler komplikasyonları azaltmada kan basıncı kontrolünün önemi açık olarak gösterilmiştir 62. Bu olgularda hipertansiyon erken ve sıkı bir şekilde tedavi edilmeli, hedef kan basıncı 88 cm, erkekte >102 cm olması durumunda abdominal obezite tanısı konur. Abdominal obezite sıklıkla metabolik sendromun bir unsuru olup insülin direnci, bozulmuş açlık glukozu, hipertansiyon, trigliserid yüksekliği ve HDL-kolesterol düşüklüğü ile birliktedir 69. Obezite toplumumuzda sıklığı giderek artan bir risk faktörüdür. Gerek çocukluk, gerekse erişkin yaşlarda fazla kilo alımının önlenmesi önemli bir hedeftir. Fazla kilolu ve obez kişiler mutlaka kalori kısıtlaması ve düzenli fizik egzersiz ile kilolarını verme yönünde teşvik edilmelidir. Zayıflama hızı haftada kg'yi aşmamalıdır. Fiziksel inaktivite Fiziksel aktivite azlığı sedanter yaşam tarzı, koroner kalp hastalığı için önemli, bağımsız bir risk faktörüdür 70,71. Egzersiz azlığında, harcanan kalori azaldığından, şişmanlığın yanı sıra insülin direnci, kan lipid bozuklukları, hipertansiyon gibi risk faktörleri ortaya çıkmakta, kardiyovasküler fonksiyonel kapasite azalmaktadır. Düzenli fiziksel aktivite ile kilo azalmakta 72, LDL-K ve trigliserid düzeyleri düşmekte, HDL-K düzeyleri yükselmekte 73, insüline duyarlık artmakta 74, kan basıncı düşmekte 75,76, endotele bağlı vazodilatasyon 77 ve fibrinolitik aktivite artmaktadır 78; bu olumlu etkiler koroner kalp hastalığı riskini azaltmaktadır 79-81. Fiziksel aktivitenin yararları ve ilgili mekanizmaları Tablo 6'da özetlenmiştir 76. Tablo 6. Fiziksel aktivite yoluyla olumlu sonuca ulaşmada doğrudan etki mekanizmaları 76 Fiziksel inaktivite, düzeltilebilecek major risk faktörleri arasında sıralanmış ve terapötik yaşam tarzı değişiklikleri girişiminde odaklanılacak ana hedef olarak kabul edilmiştir 2. Yapılacak fizik egzersizin tipi, sıklığı, şiddeti ve süresi önemlidir 82; haftada en az 4 gün düzenli olarak, yarım saati aşan sürelerde, hızlı yürüme, merdiven çıkma, yüzme, bisiklete binme, dansetme ve benzeri, orta şiddette, büyük kas gruplarının ardısıra kasılıp gevşemesini sağlayan her türlü dinamik egzersiz, koroner kalp hastalığı riskini azaltmakta yararlı olmaktadır 75,79. Daha yoğun egzersiz, özellikle yaşlılarda, kalp hastalığı olanlarda ve yüksek riskli kimselerde sakıncalı olup, 1/ oranında ani ölüm ve bundan 7 kat yüksek olarak miyokard infarktüsüne yol açma gibi ciddi riskler taşımaktadır 83. Bu nedenle, orta riskli grupta bulunan yaşı 45'i aşan erkekler ve 55'i aşan kadınlar ile yüksek riskli kimseler, önce semptomla sınırlı efor testi ile değerlendirilmeli, yapabilecekleri egzersiz düzeyi belirlendikten sonra egzersiz önerilmelidir 82. Egzersiz kişinin kendini iyi hissettiği zamanlarda, açken veya yemekten iki saat sonra, yeterli sıvı alınarak, çok sıcak, nemli ve aşırı güneşli olmayan ortamda, rahat elbise ve ayakkabı ile yapılmalı, yavaş başlamalı ve yavaş sonlandırılmalıdır; aşırı yorgunluk, göğüste baskı, ağrı ve benzeri rahatsızlık, nefes darlığı, kas, iskelet ve eklem ağrısı gibi yakınmalar ortaya çıktığında egzersize devam etmemeli ve doktora başvurmalıdır 71. Psikososyal Etkenler Ruhi depresyon, kaygı durumu, düşmanlık duygusu ve sosyal yalnızlık gibi psikososyal etkenler, hem sigara içme gibi riskli davranışlara eşlik etmesi yanında, sempatik sinir sistemini aktive etmeyi de içeren doğrudan fizyopatolojik mekanizmalar yoluyla koroner kalp hastalığı riskini artırırlar. Akut miyokard infarktüsü sonrası ciddi bir depresyonla koroner kalp hastalığı arasındaki olası bağı inceleyen prospektif çalışmaların tümü pozitif bir sonuç göstermiştir 84. Akut miyokard infarktüsü sonrası ciddi bir depresyon öyküsü, gelecekteki koroner kalp hastalığı olay riskinin çok güçlü yaklaşık kat yükselten bir bağımsız öngördürücüsüdür 85-87. Düşmanlık veya öfke ile koroner kalp hastalığı arasındaki ilişkiyi destekleyen çok sayıda çalışma 88,89 bulunmaktadır. Sosyal destek eksikliği normal otonom tonusunu bozmak suretiyle, hem sağlıklı hem de koroner kalp hastalığı bulunan kişilerde kardiyovasküler riskte yükselmeye neden olur 88. Buna karşılık, bazı hayat tarzı faktörleri kardiyoprotektif niteliktedir. Evliliğin, dindarlık veya inancın sağladığı destek ve evcil hayvan sahipliği gibi sosyal bağıntı biçimlerinin kardiyovasküler olay riskini azalttığı bildirilmiştir 89. Yoğun Primer Korunma Gerektiren Kimselerin Saptanmasında Kansız Tanı Yöntemlerinin Kullanımı Koroner kalp hastalığı olmayan veya olduğu bilinmeyen ve fakat yüksek riskli olup ciddi primer korunma gerektiren hastaların saptanmasında kansız tanı yöntemlerinden yararlanılır 90,91. Koroner kalp hastalığı riskini belirlemek amacı ile yapılan sorgulama, muayene ve ön laboratuvar tetkikleri ile saptanan standart risk faktörlerine yaş, sigara kullanımı, hipertansiyon, total kolesterol ve LDL-K yüksekliği, HDL-K düşüklüğü, diyabet, gibi göre, taranan kimselerden gerekli görülenlere kansız yöntemlerle inceleme istenir. Kansız tanı yöntemlerinden herhangi birinde anormal bir sonuç elde edilmesi, yakın gelecekte bir kardiyovasküler olayın ortaya çıkışı için ilave bir risk faktörünün var olması olarak yorumlanmalı ve bu kimseler ciddi korunma altına alınmalıdır. Ayrıca, testlerle kardiyovasküler tutulmanın bulunduğu ortaya çıkarılan asemptomatik kişiler, korunma tedavilerine daha iyi uyum göstermektedir 92,93. Sol ventrikül hipertrofisini ortaya koyan kansız yöntemler EKG kolay bir tarama testidir; duyarlılığı düşük, özgüllüğü yüksektir. Ekokardiyografi, özellikle uzun süredir ciddi hipertansiyonu olanlarda, sol ventrikülde hipertrofi ve diyastolik disfonksiyon olup olmadığını saptamak amacıyla uygulanır. Damarlarda aterosklerotik hasarın varlığı ve şiddetini ortaya koyan kansız yöntemler Uzun süre riske maruz kalma sonunda damarlarda oluşan fakat henüz klinik belirti vermeyen aterosklerotik değişikliklerin ortaya konması, kişinin koroner kalp hastalığının ortaya çıkış riskinin daha doğru değerlendirilmesini sağlar. Bu amaçla yararlanılan başlıca yöntemler 1- Ayak bileği-kol kan basıncı indeksi, ayak bileği arterlerinde saptanan sistolik kan basıncının brakiyal arterlerde saptanan sistolik kan basıncına oranı olup, alt ekstremitelerde, periferik damar hastalığını ortaya koyan, kolay ve ucuz bir yöntemdir. Doktor muayene odası veya bir damar laboratuvarında, tansiyon aleti manşonu ve bir Doppler alıcısından ibaret, nisbeten ucuz bir aletle iyi deneyimli bir kimsenin yaptığı ölçümlerde oranın küçük bulunması ile bacak damarlarında %50'nin üzerindeki darlıklar, %90 duyarlık ve %98 özgüllükle saptanabilir. Düşük oranların saptanması, diğer damar yataklarında da anlamlı ateroskleroz olasılığının yüksek olduğunu gösterir 2,94,95. 2- B-mod ultrason ile karotis, aorta ve femoral arterlerin duvar ve lumenleri görüntülenebilir. Karotis arterlerin incelenmesi ve intima-medya kalınlığının ölçülmesi ile, koroner damarlarda subklinik ateroskleroz varlığı güvenilir bir şekilde öngörülebilir; emin ve nisbeten ucuz bir yöntemdir. İntima-media oranının yüksekliği gelecekteki miyokard infarktüsü ve inme riski için bağımsız bir faktördür 96. 3- Elektron ışınlı bilgisayarlı tomografi EBCT ile koroner arterlerin duvarında kalsiyum saptanması, bu damarlarda ateroskleroz varlığını gösterir; dolayısıyla asemptomatik koroner kalp hastalarının tanınmasını sağlamada yardımcı olabilir. Kalsiyum puanlamasında, yüksek sayıların saptanması, ilerlemiş koroner aterosklerozu gösterir. Ancak, arter kalsifikasyonu ile plak rüptür riski arasında iyi bir korelasyon bulunduğu gösterilememiştir. Framingham risk skorunun sağladığı öngörüye elektron ışınlı bilgisayarlı tomografi'nin katkıda bulunduğuna ilişkin görüş birliği yoktur 97-99. 4- Radyoskopi ile koroner damarlarda büyük ve yoğun kalsifikasyonlu plaklar görülebilir. Ucuz bir yöntemdir 95. 5- Göğüs röntgeni koroner arter, aorta ve kalp kapaklarında kalsifikasyonu saptamada duyarlı değildir 95. 6- Bilgisayarlı tomografi koronerlerde kalsiyumu göstermede radyoskopiye üstündür. Kantitasyon yapılamaz 95. Sessiz miyokard iskemisini ortaya çıkaran kansız yöntemler 1- Egzersiz EKG, en sık başvurulan ve en ucuz olan yöntem olup, egzersiz yapabilen ve EKG'si yorumlanabilecek olan hastalarda uygulanır. Düşük iş yükünde ve ilk 6 dakika içinde iskemik EKG değişikliklerinin oluşması, ciddi koroner olayların ortaya çıkma olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Koroner kalp hastalığı riski açısından ön değerlendirme yapılmamış tamamen semptomsuz kimselerde rutin olarak egzersiz testinin kullanımı önerilemez. 40 yaşın üzerinde ve bir veya fazla risk faktörü olan semptomsuz erkeklerde, agresif risk faktörü tedavisine veya ileri tetkiklere gerek olup olmadığına karar vermede yararlı olabilir. Kadınlarda ve 75 yaşını aşkın kişilerde yaygın kullanıma uygun değildir 90,100. 2- Miyokard perfüzyon görüntülemesi, kan akımını sınırlayacak derecede koroner darlığı olan hastalarda, efor veya farmakolojik stres ile miyokard perfüzyon bozukluğunu ortaya çıkaran bir yöntem olup, erken devredeki koroner aterosklerozu saptamada değeri sınırlı olduğundan ve nisbeten de pahalı oluşu nedeniyle, tarama testi olarak kullanımı önerilmemektedir. Ancak yüksek riskli olduğu düşünülen ve egzersiz EKG testine gerek olup, yapılması ve yorumunun problemli olduğu hastalarda, özellikle kadınlar ve yaşlı erkeklerde, uygulanır 96,101. 3- Stres ekokardiyografi, efor veya farmakolojik stress ile ortaya çıkarılan miyokard iskemisinin yol açtığı duvar hareket bozukluğunu gösterir. Geniş kitleler için uygulaması zor ve maliyeti yüksek olduğu için, risk derecesini belirlemek amacıyla, tarama testi olarak kullanılması önerilmemektedir 90,93. 4- Ambulatuvar EKG, miyokard iskemisini saptamada duyarlığı egzersiz EKG'den daha düşük olduğundan, risk değerlendirme amacıyla kullanılmaz 100. Yukarıda sayılan kansız tanı yöntemleri, primer korunma kapsamında ancak rutin tahlil ve muayenelerle yüksek riskli görünen bireylerde dikkate alınabilir; bunların maliyet etkililiği gözönünde tutan hekim değerlendirip uygular. Koroner Kalp Hastalığı'ndan Korunmada Diyet Tedavisi Koroner kalp hastalığından koruyucu diyet, kan yağlarını düşürmenin yanı sıra şişmanlığın, insülin direnci gelişmesinin önlendiği, tip-II diyabet, hipertansiyon riskinin azaltıldığı sağlıklı bir beslenme olarak algılanmalıdır Tablo 7. Tablo 7. Koroner kalp hastalığı için koruyucu diyet 2,102 Genel İlkeler Koroner kalp hastalığından korunmak için iyi beslenme alışkanlığı çocukluk yaşlarında kazanılmalıdır. Şişmanlığı önleyen, vücudun gereksinimi kadar kalori içeren bir diyet uygulanmalıdır. Çocuklukta da obezite önlenmelidir. Çocukluk çağında obez olanlarda, ileri yaşlarda obezite, tip-II diyabet, hipertansiyon, ateroskleroz prevalansının arttığı bilinmektedir 103,104. Bu nedenle 2 yaşından itibaren sağlıklı beslenmeyi sağlayan, şişmanlamayı önleyen bir diyet uygulanmalıdır. Yaşlanmayla birlikte vücudun bazal metabolizma hızı yavaşladığından ve daha sedanter bir yaşama da geçildiğinden yaşlıların daha az kaloriye gereksinimleri vardır. Şişmanlarda hızlı kilo kaybettiren aşırı diyetler yerine ayda 2-3 kg kaybettirecek şekilde total kalorinin azaltıldığı, total yağın %30'un altına indirildiği ve bu arada karbonhidratların arttırılmadığı, sebze ve lifli gıdalardan zengin bir diyet uygulanmalıdır. Sağlıklı beslenmek için diyet doymuş yağlardan, trans yağ asidlerinden ve kolesterolden fakir; sebze, meyve ve lifli gıdalardan zengin olmalıdır. Günlük tuz kullanımı sodyum klorür 6 g'ı geçmemelidir. Trigliserid yüksekliği varsa alkol kesilmelidir, aksi takdirde günde 30 g'ı 40 ml viski veya rakı, 250 ml şarap, 600 ml bira geçmemelidir. Ancak, içki içmeyen kişiler koroner kalp hastalığından korunma amaciyle alkol alımına teşvik edilmemelidir 2. Kadınlar ve küçük yapılı erkekler de tüketim azaltılmalıdır. Yağ alımı total enerjinin %30'u kadar %25-35 olmalıdır. Diyetteki toplam yağ miktarı kadar doymuş/doymamış yağ asidleri oranı ve alınan kolesterol miktarı da önemlidir. Doymuş yağ total kalorinin %10'undan az, tekli doymamış yağ %20'si kadar, çoklu-doymamış yağ %10'u kadar olmalı ve alınan günlük kolesterol de 200 mg'dan az olmalıdır 2. Doymuş yağ asitleri Diyette alınan doymuş yağ asitleri LDL-K düzeylerini yükseltir. Doymuş yağlar ayrıca insülin direncini de arttırmaktadır 105. Doymuş yağ asitleri memeli hayvanların etlerinde ve bunlardan elde edilen süt ürünlerinde doğal olarak bulunduğundan doymuş yağlar, örneğin tereyağ kahvaltıda ve yemeklerde ilave olarak kullanılmamalıdır. Yağsız/az-yağlı diyet süt ürünleri peynir, yoğurt, süt kullanılmalı, kuzu-koyun eti yerine daha az yağlı dana eti ile tavuk, hindi ve özellikle balık tercih edilmeli, sakatat, pastırma, sucuk, sosis, salamdan kaçınılmalıdır. Kolesterol Diyette alınan kolesterol de LDL-K düzeylerini yükseltmektedir. Kolesterol miktarı yüksek besinler, sakatat beyin, ciğer, böbrek, tereyağ ve yumurta sarısı doymuş yağlardan da zengin olan gıdalardır. Günlük kolesterol alımının %60'ı karbonhidratlardan HDL-kolesterol düşebilmektedir. Bu nedenle diyette karbonhidrat alımı %50-60 arası olmalı ve şeker ve şekerli gıdalar yerine nişastalı gıdalar ağırlıklı olmalıdır. Ayrıca, sigaranın bırakılması, zayıflama ve daha aktif bir yaşam da HDL-kolesterolü yükseltebilir. Trigliseridler Metabolik sendrom dahil trigliseridi yüksek kişilerde diyette karbonhidratları arttırmak yerine doymamış yağ asitlerini arttırmak bu sendromdaki düşük HDL, yüksek trigliseridler ve yüksek küçük-yoğun LDL üzerine olumlu etki yapacaktır. Şişmanlar zayıflatılmalıdır. Ayrıca fizik aktivite arttırılmalıdır. Diyette yüksek karbonhidrat alımı- özellikle basit şeker ve şekerli gıdalar şeklinde, azaltılmalıdır. Alkol kullanımı varsa, kesilmelidir. Trigliseridleri yüksek olanlarda diyette omega-3 yağ asitlerinin alımının arttırılması da yararlı olabilir. Bu amaçla haftada en az 2 kez balık yenmesi 300 g önerilmektedir. Koroner Kalp Hastalığından Korunmada Mâliyet-Etkililik Koroner kalp hastalığından korunmaya toplumsal yaklaşım, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, glukoz intoleransı, şişmanlık gibi kardiyovasküler risk faktörlerinin azaltılmasını amaçlamaktadır. Risk faktörlerinin sayısında ve her risk faktörünün ortalama düzeylerinde küçük düşmeler yahut küçük değişiklikler dahi, hastalık insidensini azaltmada etkili olurlar 123. Diğer taraftan, sigaranın kesilmesi, kötü diyet alışkanlıklarının değiştirilmesi, alınan alkol miktarının azaltılması, vücut ağırlığının azaltılması ve bedensel faaliyetlerin arttırılması gibi tavsiyeler, toplumun genel sağlık durumunu düzelttiği gibi, kardiyovasküler ve metabolik hastalık riskini de azaltır 124-127. Ancak, bu koruyucu girişimlerin bir mâliyeti vardır. Bu nedenle, korunma ve tedavi girişimlerinde ekonomik değerlendirmeler, gittikçe artarak, önem kazanmaktadır 128. Bir hastalığın tedavisi yahut bu hastalıktan korunmak için kullanılan bir girişimin ekonomik olarak değerlendirilmesinde, üç ana yöntemden faydalanılmaktadır; mâliyet-kâr cost-benefit analizi, mâliyet-etkililik cost-effectiveness analizi, mâliyet-yarar cost-utility analizi 129. Bunlardan, tıpta ve kardiyolojide en sık kullanılan yöntem, mâliyet-etkililik analizidir. Burada mâliyet, sarfedilen sağlık kaynaklarından, kazanılan tasarruflar çıkarıldıktan sonra arta kalan net mâliyettir 128-130. Kolesterol örneğimizde, net mâliyet, kolesterolün düşürülmesi için, hekim ücretleri, testler, ilâç tedavisi, ilâçların yan etkilerinin tedavisi, ve takip için yapılan harcamalardan, kolesterolün düşürülmesi sonucu azalan angina pektoris, miyokard infarktüsü, revaskülarizasyon girişimleri, inme ve kalp yetersizliği gibi hastalıklara bağlı hastane ve poliklinik giderlerinden kazanılan tasarrufların çıkarılması ile elde edilen mâliyettir 131,132. Etkililik ise, net sağlık yararını gösterir. Örneğin, bir girişimin lipid düşürücü yahut antihipertansif tedavi, revaskülarizasyon girişimi etkililiği, kurtarılan yaşam yılı, azalan morbidite ve artan yaşam kalitesi ile ölçülür. Etkililik, genel olarak, kurtarılan kazanılan yaşam yılları veya kurtarılan kalite-ayarlı yaşam yılları quality-adjusted life years, QALYs olarak ifade edilir 129. Biyolojik riskleri ve klinik yararları benzer olan hastalarda, ilâç fiyatlarına, tıbbî sistemlerin malî yapısına ve sağlık kaynaklarının değişik değerlendirilmeleri gibi etmenlere bağlı olarak, çok farklı mâliyet-etkililik sonuçlarına varılabilir 30. Mâliyet-etkililiğin açık bir kriteri yoktur, ülkeler arasında farklılık gösterebilir. Bir girişimin mâliyetinin düşük olması yahut mâliyet tasarrufu cost-saving sağlaması, buna karşılık sağlığın ve yaşam kalitesinin düzelmesi en iyi durumdur. Örnek olarak, Amerika Birleşik Devletleri'nde bir girişimin mâliyeti, bir kalite-ayarlı yaşam yılı başına $ altında ise, bu girişim yüksek derecede mâliyet-etkili, $ arasında ise orta derecede mâliyet-etkili kabul edilmektedir. Bu rakam $ arasında ise, mâliyet-etkili değildir 11,133,134. Ulusal gelirimiz dikkate alındığında, kurtarılan yaşam yılı başına $'ın ki yaklaşık olarak 3-4 yıllık kişibaşına ulusal gelire eşdeğerdir altındaki bir maliyete sahip uygulamalar maliyet-etkili, $ arasındaki maliyetler ise sınırda maliyet-etkili sayılabilir. Kurtarılan yaşam yılı başına, 7 yıllık ulusal gelir düzeyi olan $'ı 2002 yılı ortası değerleriyle 28 milyar TL.'nı aşan maliyetlere sahip uygulamalar ise toplumumuz için görece pahalı girişimler sayılmalıdır 11. Koroner kalp hastalığının, iş gücü kaybı, tedavi giderleri ve yaşam kalitesi bakımından, topluma mâliyeti çok yüksektir. Bu bakımdan, koroner kalp hastalığı riskini azaltmak için, hem primer hem de sekonder korunmada, mâliyet-etkili olan, mâliyetten tasarruf sağlayan cost-saving terapötik yaşam tarzı değişiklikleri sigaranın bırakılması, zayıflama, doymuş yağlardan fakir, düşük kolesterollü, kilo aldırmayan dengeli bir diet, fiziksel aktivitenin arttırılması her hastada uygulanmalıdır 135. Sigara içmenin, koroner kalp hastalığı ve iskemik inme riskini en az iki kat arttırdığı, sigaranın bırakılmasının ise, 2-5 yıl içinde, bu riski %30-40 oranında azalttığı bilinmektedir. Sigaranın terkedilmesinin, koroner kalp hastalığı açısından, kurtarılan her yaşam yılı için, yaklaşık $ tutarında bir mâliyet tasarrufu cost-saving sağladığı bildirilmiştir 30. Sigaranın kardiyovasküler riski arttırıcı etkisi yanında, diğer sistemler üzerine etkileri solunum sistemi hastalıkları, neoplastik hastalıklar de göz önünde bulundurulursa, sigara bırakmanın yahut sigara kullanmamanın çok daha fazla bir mâliyet tasarrufu sağlayacağı açıktır 136. Şişmanlık, koroner kalp hastalığı riskini önemli ölçüde arttırır. Beden kitle indeksi 25-29 olan fazla kilolu kişilerde, normallere göre, bu risk %70, 30-33 olanlarda ise üç misli daha fazladır 29,30,135. Şişmanlıkta koroner kalp hastalığı riskinin artışında, birlikte bulunabilen hipertansiyon, insulin direncinde artış ve hiperinsulinemi, düşük HDL-kolesterol düzeyi, hipertrigliseridemi, glukoz intoleransı gibi etmenlerin de rolü olabilir. Şişman kişiyi zayıflatmanın, birlikte bulunabilen bütün diğer risk faktörlerini de düzeltebileceği yahut azaltabileceği, bu nedenle, mâliyet-etkili olduğu ve mâliyet tasarrufu sağlayacağı, gözlemlere dayanılarak, ifade edilebilir 135,138. Düzenli egzersiz yapan kişilerde, sedanter yaşayanlara göre, koroner kalp hastalığından ölüm riskinin %30 daha az olduğu gözlenmiştir 135,138. Fiziksel aktivitenin bu yararı, düzenli egzersizin kan basıncını düşürücü, HDL-kolesterol düzeyini arttırıcı, glukoz intoleransını azaltıcı etkilerine bağlı olabilir. Koroner kalp hastalığından korunmada, düzenli egzersizin kurtarılan her yaşam yılı için, yaklaşık $ mâliyet- tasarrufu sağladığı bildirilmektedir 135. Hipertansiyon, koroner kalp hastalığının en önemli, en sık rastlanılan bağımsız risk faktörlerinden biridir. Hipertansiyon nadiren tek başınadır, çok defa %80 diğer aterojenik faktörler ile birliktedir. Hipertansiyonun takip ve tedavisi, yalnız kan basıncının düzeyine göre değil, diğer risk faktörlerinin varlığına, birlikte bulunabilen hedef-organ hasarı, diabetes mellitus, kardiyovasküler yahut renal hastalıkların mevcudiyetine göre belirlenir. Framingham Kalp Çalışması'nda elde edilen verilerden yararlanarak, gelecek 10 yıl zarfında kardiyovasküler ölüm, nonfatal miyokard infarktüsü ve nonfatal inme riski mutlak kardiyovasküler hastalık riski hesaplanmak suretiyle, hipertansiyonlu hastalar dört risk kategorisine ayrılırlar düşük-risk, orta-risk, yüksek-risk ve çok yüksek-risk'li hastalar 30. Beş yıl içinde fatal ve fatal olmayan mutlak kardiyovasküler risk ihtimali %20'den fazla olan yüksek-risk kategorisindeki 100 hipertansiyonlu hastanın tedavisi ile 5 yılda 7'den fazla kişide kardiyovasküler olaylar önlenebilmektedir. Bu hastalarda bir kardiyovasküler olayı önlemek için, yapılan tedavinin maliyet-etkililiğinin, kullanılan ilâcın fiyatına bağlı olarak, $ arasında değiştiği bildirilmiştir 30,138. Buna karşılık, 5 yıl içinde mutlak kardiyovasküler risk ihtimali % arasında olan düşük-risk grubundaki 100 hipertansiyonlu hastanın tedavisi ile 5 yılda ancak hastada kardiyovasküler olaylar önlenebilmekte, bu girişimin mâliyet-etkililiği ise $ diüretik ile $ ACE-inhibitörü arasında değişmektedir 138. Buna göre, ayni mutlak risk grubundaki hipertansiyonlu vakalarda, 5 yılda bir kardiyovasküler olayı önleyebilmenin mâliyet-etkililiği, tedavide kullanılan ilâcın fiyatına bağlı olarak, 10 kat farklı olabilmektedir. Diğer taraftan, yüksek-riskli hastaların antihipertansiflerle tedavisi çok daha fazla mâliyet-etkili olmaktadır 134,138. Hiperkolesterolemi, koroner kalp hastalığı için önemli bir risk faktörüdür. Özellikle, LDL-K en fazla aterojen olan bir lipoproteindir. Koroner kalp hastalığının korunma ve tedavisinde, LDL-K'yı düşürme derecesi, kişinin risk durumuna göre belirlenir. LDL-K'yı düşürücü tedavinin iki şekli vardır. Bunlar, yaşam-tarzı değişiklikleri ve ilâç tedavisidir. Yaşam-tarzı değişiklikleri, yukarıda belirtildiği gibi, koroner kalp hastalığı riskini azaltmada en fazla mâliyet-etkili olan yöntemdir ve çok defa mâliyet tasarrufu sağlar. Bulunduğu risk grubuna göre, hedef LDL-K düzeylerine ulaşabilmek için bir çok hastada lipid düşürücü ilâçla tedavi gereği vardır. Halen kullanılmakta olan lipid düşürücü ilâçların fiyatları yüksek olup, mâliyet-etkililik analizlerini en çok bu ilâçlar etkilerler 134,137. Mâliyet- etkililik analizlerini etkileyen diğer bir faktör de, koroner kalp hastalığı için kişilerin mutlak risk durumudur. Kısa dönemde %20 kişilerde ilâç tedavisine geçilmesinin mâliyet-etkili olacağı kabul edilebilir. Kılavuz Hazırlama Kurulu Altan Onat, Büyüköztürk, Vedat Sansoy, Günsel Şurdum Avcı, Neşe Çam, Redaksiyon Kurulu üyeleri Güneş Akgün, Lâle Tokgözoğlu, Nail Çağlar, Mustafa Şan, Yılmaz Nişancı, Ali Oto, Oktay Ergene ALIŞVERİŞ ANA SAYFA FORUM BLOG Gelişmiş Arama Yeni Mesajlar Günün Mesajları Forum GENEL KONULAR Sağlık Raporları Koroner arter, kronik iskemik kalp, esansiyel hipertansiyon, menier, nistagmus..? Mesaj Gönderim Zamanı 1005 1 Üye 0 belirttiğim hastalıklardan malulen emekli olma şansım varmı. ef60,lv hipertofisi,vertigo işitme kaybı, kullanılan ilaçlar exforge,vasoxen,cardura ,opirel,vastarel,vasoserc ayrıca hemoroid ten amelyat inşaat işçisiyim denge kaybı değerlendirilirmi Konu rgofis tarafından değiştirilmiştir Saat 1020 . Gerekçe eksik yazı Mesaj Gönderim Zamanı 1546 2 Üye 0 yazdığına göre kalpten pek açıklayıcı olmamış hemoroitden de eğer problem ortadan kalkmışsa oran verilmez tansiyondan 10 puan alırsın kalp ef 60 gayet güzel ancak bu şartlarda 40 barajını geçebilirmisiniz bilmem genede şansınızı deneyin çünkü yazdıklarınız pek açıklayıcı değil Mesaj Gönderim Zamanı 1029 3 Üye 0 koroner arterkronik iskemik kalp hastalığıhastasıyım,mps çekildi,anterior duvar midventriküler kısımda iskemi ile uyumlu hipoperfüzyon izlendi.ef%60, ekoda sol ventrikül hipertrofisi hipertansiyon yıldır bu hastalıklardan dolayı ilaçexforge10/160,cardura8mg,vasoxen5mg,opire 75mg kan sulandırıcı menier hastasıyım çınlama,işitme kaybı,otokontrol hasarlı vertigo,hava sağ20db,sol50db snik vasoserc ve vastarel ikisinde de nistagmus sağ+ sol hastalıklarının hepsi aynı dönemde ortaya birbirinden etkilenen arada ben inşaat işçisiyimboya ve yalıtımbelirtmiş olduğum hastalıklardan ve durumundan dolayı nasıl b ir değerlendirmede için şimdiden teşekkür ediyorum. Mesaj Gönderim Zamanı 1854 4 Üye 0 arkadaşım kalbinizde problem yok gibi şayet sol ventrikül hipertrofisi mevcutsa size dahiliye 20 verebilir gözden bir oran verileceğini sanmıyorum çünkü hiç görmeyene bile 32 veriliyor vertigo ise tamamen iştme kaybına bağlı ve sana bıraktığı etkiye bağlı eğer çok şiddetliyse KBB dr una durumunu anlat sanırım ordanda sana bişeler gelir ancak 40 barajını bu oranlarla geçemessin fakat kalp dr u bir oran verirse belki bunu öğrenmenin yoluda rapor almaktan geçer eğer sgk lı çalışmıyorsan işkurdan yada sosyal yardımlaşmadan sevk alıp gidebilirsin şu durumda net bilgi alamassın rgofis İskemik kalp hastalığı özellikleri oldukça dikkat çekicidir. Kalp kasının farklı nedenlere bağlı olarak beslenememesi sonucu ortaya çıkan ciddi bir rahatsızlıktır. Kalbin beslenmesini sağlayan koroner damarların normalden daha sert bir hale gelmesine bağlı olarak tıkanma ve daralmalar ortaya çıkar. Bu tip fonksiyon bozuklukları sonucu kalp yeteri kadar oksijen alamadığı için gerekli besin maddelerini alamaz. Bu nedenlere bağlı olarak doğru beslenemeyen kalp zaman içinde iskemik kalp hastalığıyla vb. kronik fonksiyon bozukluklarıyla yıllarda yapılan bir çok araştırma en çok ölüme enden olan unsurlar arasında dolaşım sistemi hastalıklarından biri olan iskemik kalp hastalığı, genç yaşlarda da ortaya Kalp Hastalığının Belirtileri Nelerdir? İskemik kalp hastalığı belirtileri başlarda kendini vücut bölgelerinde hafif ağrılar olarak gösterir. Bununla birlikte sürekli yorgunluk, enerji düşüklüğü, çarpıntı vb. başlıca belirtiler iskemeik kalp hastalığının belirtisi Sağlık Bilgi Formu Göğüste yoğun baskı hissi, Boyun, kol ağrıları, Karın bölgesinde ağrılar, Yorgunluk, Solunum güçlüğü, Çene ve dişlerde belirsiz ağrılar vb. Yer almaktadır. Bu belirtiler doğrudan iskemik hastalığının işaretçisi olsa da kesin tanı uzman doktor tarafından konulmalıdır. Tek başına bu belirtiler iskemik kalp hastalığı teşhisi için yeterli Kalp Hastalığının Başlıca Nedenleri Nelerdir? İskemik kalp hatalığının nedenleri arasında en önemlisi kansızlıktır. Kalbin normal fonksiyonunda çalışmasına yardımcı kalp damarlarının tıkanması, kalp kasının birden kasılarak oluşan spazmlar ve kalp duvarlarının çeşitli nedenlere bağlı olarak kalınlaşması iskemik kalp hastalığının ortaya çıkmasına neden olur. Buna bağlı olarak iskemik kalp hastalığının temel nedenleri Kalp duvarının kalınlaşması, Doğuştan gelen fonksiyon bozuklukları, İltihaplanma, Kansızlık, Spazm vb. Olarak İskemik Kalp Hastalığı Nasıl Tedavi Edilir? İskemik kalp hatalığı tedavisi için iki farklı yöntem uygulanabilir. Bu tedavilerden ilki hastanın şikâyetlerinin ortadan kaldırılmasına yönelik uygulanmaktadır. Diğer y Veren Makam İstanbul Vergi Dairesi Başkanlığı Tarih 27/04/2018 Sayı 420727 İlgide kayıtlı özelge talep formu ve eklerinin incelenmesinden, Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından adınıza düzenlenen ....... tarihli ve ..... sayılı Sağlık Kurulu Engelli Raporunda, "Kronik iskemik kalp hastalığı, tanımlanmamış ve tibia üst uç kırığı" teşhisi ve % 70 engellilik oranı tespitinin yer aldığından bahisle söz konusu rapora istinaden ilk iktisabını yapacağınız otomatik vitesli araç için 4760 sayılı Özel Tüketim Vergisi Kanununun 7/2-c maddesinde düzenlenen malul ve engellilere ilişkin istisna uygulamasından yararlanılıp yararlanılamayacağı hususunda Başkanlığımız görüşünün talep edildiği anlaşılmaktadır. 4760 sayılı Özel Tüketim Vergisi Kanununun 7 nci maddesinin birinci fıkrasının 2 numaralı bendiyle, Kanuna ekli II sayılı listede yer alan kayıt ve tescile tâbi mallardan; a hesaplanması gereken özel tüketim vergisi ve diğer her türlü vergiler dâhil bedeli TL'yi aşanlar hariç, motor silindir hacmi cm³'ü aşanlar hariç ve numaralarında yer alanların, engellilik derecesi %90 veya daha fazla olan malûl ve engelliler tarafından, b numarasında yer alan motor silindir hacmi cm³'ü aşanlar, bütün tekerlekleri motordan güç alan veya alabilenler, sürücü dâhil 8 kişiye kadar oturma yeri olan binek otomobilleri, yarış arabaları, arazi taşıtları hariç, yük taşımasında kullanılıp azami ağırlığı 3,5 tonu aşmayan ve yolcu taşıma kapasitesi istiap haddinin %50'sinin altında olanlar ile sürücü dâhil 9 kişilik oturma yeri olanların, engellilik durumlarının araçları bizzat kullanamayacak ve sürekli olarak tekerlekli sandalye veya sedye kullanmalarını gerektirecek nitelikte olduğunu ilgili mevzuat çerçevesinde alınan engelli sağlık kurulu raporuyla tevsik eden ve engellilik derecesi %90 veya daha fazla olup tekerlekli sandalye veya sedye ile binilmesine ve seyahat edilmesine uygun tertibat yaptıran malûl ve engelliler tarafından, c hesaplanması gereken özel tüketim vergisi ve diğer her türlü vergiler dâhil bedeli TL'yi aşanlar hariç, motor silindir hacmi cm³'ü aşanlar hariç ve numaralarında yer alanların, bizzat kullanma amacıyla engelliliğine uygun hareket ettirici özel tertibat yaptıran malûl ve engelliler tarafından, beş yılda bir defaya mahsus olmak üzere ilk iktisabı ÖTV'den istisna edilmiş olup, bu istisna uygulamasının usul ve esaslarına ilişkin açıklamalar Özel Tüketim Vergisi II Sayılı Liste Uygulama Genel Tebliğinin II/C/1 bölümünde yapılmıştır. Mezkur Genel Tebliğin II/C/ bölümünde, engelli sağlık kurulu raporunun, Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik veya raporun alındığı tarihte yürürlükte olan engelli sağlık kurulu raporu verilmesine yönelik ilgili diğer yönetmelik/mevzuat çerçevesinde yetkili sağlık kurumlarından alınan engelli sağlık kurulu raporunu ifade ettiği, II/C/ ve II/C/ bölümlerinde, Kanunun 7/2-c maddesi uygulamasına ilişkin olarak; - Engellilik durumunun, ilk iktisabı yapılacak taşıtın hareket ettirici aksamında tadilat yaptırılmasını gerektirecek nitelikte olması gerektiği, bu çerçevede örneğin, sağ veya sol el parmaklardan herhangi bir ya da birkaçının olmamasına rağmen vitesin değiştirilmesine engel, vites kolunda tadilat yaptırılmasını gerektirecek bir durumun bulunmaması halinde manuel veya otomatik vitesli taşıt alımında istisna uygulanmayacağı, - Bu uygulamada, taşıtı hareket ettirici aksam olarak debriyaj, fren ve gaz pedalları ile vites kolunun kabul edileceği, ilk iktisaptan önce hareket ettirici aksamda sabitlenmiş bir şekilde özel tertibat yapılması gerektiği, yapılan özel tertibatın da kişinin engelliliğiyle uyumlu olmasının zorunlu olduğu, - Taşıtın otomatik vitesli olmasının, engelliliğe uygun hareket ettirici özel tertibat yaptırılması şartının aranmasına engel olmadığı, dolayısıyla otomatik vitesli taşıtların hareket ettirici aksamında da kişinin engelliliğine uygun olarak sabitlenmiş özel tertibat yaptırılması gerektiği, bu çerçevede örneğin, sağ ayağı ampute olan bir engellinin, fren ve gaz pedalında özel tertibat yaptırmadan otomatik vitesli taşıtı kullanması mümkün olmadığından, ancak anılan tertibatın yaptırılması halinde otomatik vitesli bir taşıt bakımından istisnadan faydalanılabileceği, - Manuel vitesli bir taşıtı vites kolunda ve/veya debriyaj pedalında sabitlenmiş özel tertibat yaptırmadan kullanamayacak durumda olan engelliler bakımından, otomatik vitesli taşıtların, özel tertibatlı taşıt olarak kabul edileceği, - Engellilik durumunun tevsikinde ibrazı zorunlu olan engelli sağlık kurulu raporunun, maluliyeti veya engelliliği ile sadece özel tertibat yaptırılan taşıtların veya engelliliği ile başkaca hareket ettirici özel tertibat yapılmasına gerek olmaksızın otomatik vitesli taşıtların kullanılabileceğine dair değerlendirmeyi içermesi ya da bu hususun anlaşılabilmesini sağlayacak şekilde açık olması gerektiği belirtilmiştir. Bu bağlamda, Kanunun 7/2-c uygulamasından engellilik oranı % 90'ın altında olan malul ve engellilere yönelik istisna uygulamasından yalnızca, engellilik durumu, ilk iktisabı yapılacak taşıtın hareket ettirici aksamında debriyaj pedalı, fren pedalı, gaz pedalı ve/veya vites kolunda tadilat yaptırılmasını gerektirecek nitelikte olan malul veya engelliler, mezkûr Genel Tebliğde öngörülen diğer şartları da haiz olmalarına bağlı olarak yararlanabilmektedir. Buna göre başvurunuz eki Engelli Sağlık Kurulu Raporunda yer alan engellilik durumunuzun Kronik iskemik kalp hastalığı, tanımlanmamış ve tibia üst uç kırığı- %70 taşıtın hareket ettirici aksamında tadilat yaptırılmasını gerektirecek mahiyette olmadığı anlaşıldığından, Özel Tüketim Vergisi Kanununun 7/2-c maddesinde yer alan istisna uygulamasından yararlanmanız mümkün bulunmamaktadır. Kronik iskemik kalp hastalığının oluşmasına rol oynayan ana etken; kalp kasının beslemekle yükümlü olan koroner arterlerde farklı nedenlere dayalı olarak meydana gelen daralmalardır. Kalp kasında farklı nedenlerden dolayı meydana gelen beslenme bozukluğuna bağlı olarak ortaya çıkan rahatsızlıklara; kronik iskemik kalp hastalıkları ismi verilmektedir. Kalp kasına ihtiyacı olan kanı, oksijeni ve diğer besinleri iletmekle görevli olan koroner damarlarda meydana gelen daralma veya tıkanıklar sonucu kalp ihtiyacı olan besinleri gerektiği miktarda alamaz. Buna bağlı olarak da vücut mekanizmasında sahip olduğu görevleri yerine getiremeyen kalp zorlanmaya ve paralelinde farklı rahatsızlıklar oluşturmaya başlar. İskemik Kalp Hastalıkları Koroner damarların fiziksel olarak daralmalarına bağlı olarak ortaya çıkan daralmalar genel olarak oluşan yağlı plaklara bağlı meydana gelmektedir. Bu plaklar yüzünden ortaya çıkan daralmalar kan akımının da zorlamasıyla çatlayıp damarın tıkanmasına neden olduğu durumlardaysa kalp krizi gündeme gelir. İlerleyen yaşlarda bu sağlık sorunun ortaya çıkma olasılığı daha fazla olmaktadır. İskemik kalp rahatsızlıkları sahipleri aynı anda total olarak bir metabolizma hastası da olmaktadır. Kalp kasında ortaya çıkan rahatsızlıklar vücutta bulunan diğer organlara, dokulara ve hücrelere de gerekli olan kanı, vitaminleri, oksijeni ve mineralleri gerektiği gibi iletilmesine engel olacağı için bu sağlık problemine bağlı olarak diğer organlarında zarar görme olasılığı oldukça fazladır. Belirtileri Koroner damarlarda rastlanılan bu sağlık problemi uzun süren hastalıklar arasında yer almaktadır. Genel olarak kalp kasına gerekli olan oksijen, kan ve besinlerin iletilmesine yardımcı olan koroner arterlerde meydana gelen darlık ve tıkanma hastalığın ana nedenini oluşturmaktadır. İskemik kalp rahatsızlıkları herhangi bir belirti vermeden sessiz bir şekilde ilerleyebildiği, bunun tam tersi olarak kalp krizine kadar uzanan kötü tablolar da çizebilmektedir. Kalp ve damar hastalıkları belirtilerine benzeyen şikayetlere rastlanılan iskemik kalp rahatsızlıklarının en yaygın rastlanılan belirtilerine şu şekilde örnek verebiliriz Göğüs bölgesinde meydana gelen ağrılar Göğüs kısmında oluşan baskı veya basınç hissi Karaciğerlerde ortaya çıkan büyümeler Çene, sol kol, boyun, dişler, karın bölgesinin üst taraflarında ortaya çıkan ağrı hissi Çarpıntılar Dokularda oluşan su birikimleri Kısırlık Beyinde anevrizma meydana gelmesi Vücuttaki toksin oranının artması Miyokardi enfarktüsü Uykusuzluk Beyin enfarktüsü İdrar zorluğu yaşanması Kollarda ve bacaklarda ödem toplanması ve buna bağlı olarak şişkinlik oluşması Bağırsaklarda ve mide kanın toplanması Baş ağrıları Böbreklerde skleroz vakaları Yorgunluk ve halsizlik hissi Nefes almada zorluk yaşanması Aniden ölüm vakaları Nedenleri Kalp kasının gerekli olan besinleri; gerektiği oranlarda alamaması bağlı olarak oluşan kronik iskemik kalp hastalıklarının en çok karşılaşılan nedeni; beslenmesine yardımcı olan koroner damarlarda oluşan ateroskleroza uğraması yani daralmasıdır. Koroner damarlarda meydana gelen daralmalar veya tıkanmalar sonucunda doğal olarak kalp kası vücut mekanizmalarının tam olarak sorunsuz çalışması için kendisine gerekli olan oksijeni, kanı ve diğer materyalleri almakta sorun yaşar. Bu sebepten ötürü kalp kasının normal işleyişi, fonksiyonel yapısında çeşitli sorunlar ve rahatsızlıklar oluşmaya başlar. İskemik kalp hastalığının oluşmasında önemli bir rol oynayan koroner damarlarda oluşan tıkanma dışında bu rahatsızlıkların oluşmasına neden olan farklı faktörler de bulunmaktadır. Bunlar arasında en sık rastlanılanları şu şekilde sıralamak mümkün olmaktadır Koroner damarlarda meydana gelen spazmlar veya ani kasılmalar Kan pıhtısı oluşması Koroner damarlarda oluşan iltihaplanmalar Koroner damarlarda meydana gelen tıkanmalar Doğumsal sorunlar Yüksek tansiyon Kalp kasının duvarlarında meydana gelen kalınlaşmalar Kalpte bulunan oksijen oranın düşük olması Kanda oluşan oksijen taşıma özelliğinin bozulması Uygulanan Tedavi Yöntemleri Kronik iskemik kalp hastalığı konusunda uygulanacak olan tedavi yöntemleri konusunda iki ayrı amaç bulunmaktadır. Tedavinin ilk amacı ortaya çıkan sorunun ilerlemesini durdurarak, verdiği zararları engelleyerek tedavi edilmesini sağlamak; ikincisiyse bu rahatsızlığın oluşmasında rol oynayan nedenin bulunarak tedavi edilmesidir. Yapılacak tedavide ilk aşama ilaç tedavisi olmaktadır. Bu tedaviyle kan sulandırılır, akışkanlığı elde edilir. Kalp kası ve damarlar güçlendirilir. İlaç tedavisinin istenilen sonucu vermediği veya iskemik kalp rahatsızlığının oluşmasına neden olan damarlardaki daralma oranı eğer atmışın üzerindeyse ve ciddi sorunlar yaşanmasına neden oluyorsa bu gibi durumlarda ilk olarak anjiyo çekilir. Balon ve stent uygulamasıyla tıkanmış olan koroner damarın açılması sağlanır. Bunun da istenilen sonuca ulaşamaması durumundaysa son ve en kesin yöntem açık cerrahi ameliyatları veya bypass yöntemiyle damar üzerinden köprü kurulmasıdır. Hemşirelik Bakım Planı Hemşirelik Tanısı Neden Amaç Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme Doku ve perfüzyonunda oluşan değişiklikler Koroner arter tıkanması Hemodinamik denge sağlamak Vital bulgular saatte bir kontrol edilecek Hemodinamik stabil Nabız 60-80 Miyokard perfüzyonda azalma Tromboemboliler oluşumuna engel olmak Hiper ve hipo tansiyo ile ağrı ve ateş not edilip doktora iletilecek Nabız 60-80 Aritmi Ventrikül disfonksiyonlar Stabilite olana kadar yatak istirahati ve dinlenme sağlanacak EKG sinüs ritmi Kardiyak sistem out-put Derin ven trombozuyla ilgili tromboemboliler Oksijen desteğini arttırmak amacıyla nitrat, kalsiyum kanal ve beta blokerleri verilecek Ağrı ve dispne kontrol Kapiller dolumu Hijyen konusunda gerekli destek verilecek Kapil dolumu iki saniye Saatlik idrar Beslenmesine gerekli yardım yapılacak kardiyak out-put dakikada 4-8 lt Loading...

kronik iskemik kalp hastalığı engel oranı